Home > Inspectie > Actuele RI&E en toch foute boel

Actuele RI&E en toch foute boel

04-09-2017

funderen_589086812

Er kan altijd iets verkeerd gaan bij de uitvoering van werk. Zelfs als er een actuele RI&E is, de werknemers deskundig zijn en de apparatuur in goede staat is.

Een minstens net zo belangrijk onderdeel van werk is de manier waarop dat is georganiseerd. Voor optimale veiligheid moet de organisatie van het werk ook goed op orde zijn. Wat er kan gebeuren als dat niet zo is, laat de volgende ongevalsbeschrijving zien.

(update 4 september 2017)

In de bouwput

In de bouwput worden de holle buizen door de funderingsmachine in de bodem gebracht. Als de kubel met beton is leeggestort in de buis, trekt de machinist de kubel omhoog en draait de heibaas zijn manliftbak weg. Tijdens het wegdraaien ziet de heibaas dat de nettendraad verstrikt raakt. Daarop draait hij de manlift terug. Hij maakt de draad los en geeft het sein aan de machinist dat de kubel kan zakken. De kubel zakt en korte tijd daarna schreeuwt de heibaas om hulp. Hij weet de manliftbak te laten zakken en wordt daar door zijn inmiddels gealarmeerde collega’s opgevangen. Het slachtoffer wordt met spoed overgebracht naar het ziekenhuis waar men een gecompliceerde enkelbreuk constateert.

De kubel zakt, daarna schreeuwt de heibaas om hulp

RI&E, opleidingen, keuringen

Het arbeidsongeval wordt bij de Inspectie SZW gemeld en het onderzoek gaat van start. Op de locatie ziet de arbeidsinspecteur die het ongeval onderzoekt de funderingsmachine staan. De veiligheidskundige van het bedrijf is direct naar de ongevalsplek afgereisd. Hij overlegt ter plaatse de actuele risico-inventarisatie van het bedrijf, een overzicht van de door de heibaas gevolgde opleidingen, de verklaring van overeenstemming van de funderingsmachine (CE) en het overzicht van de jaarlijkse keuringen. De machinist laat bij de vraag naar zijn deskundigheid zijn pas zien die is afgegeven door een erkende machinistenopleiding. Op de vraag naar zijn ervaring antwoordt hij: “Minstens 30 jaar met verschillende kranen en natuurlijk funderingsmachines.”

> Uw RI&E volledig en actueel? Zo vergeet u niets in de RI&E

Verklaring machinist funderingsmachine

Verder verklaart hij: “Ik laat de kubel zakken nadat de heibaas het signaal ‘zakken’ geeft en zie dat een schalm van de ketting op de rand van zijn manliftbak blijft hangen terwijl de kubel zakt. Ik wil de kubel optrekken, maar op hetzelfde moment schiet de schalm van de manliftbak en veert de manliftbak terug. Ik zie de heibaas stuiteren in zijn bak. Daarna hoor ik een schreeuw en weet ik: foute boel. Ik heb de kubel verder laten zakken, in dezelfde tijd is ook de heibaas beneden. In de bak zie ik aan de stand van zijn enkel dat het niet goed is. We hebben hem uit de bak getild. De hulpverlening heeft het daarna overgenomen.”

Ik hoor een schreeuw en weet: dit is foute boel

Verklaring heibaas in manliftbak

Enige weken later wordt de heibaas na zijn ontslag uit het ziekenhuis gehoord. Hij verklaart: “Ik had het nettendraad losgemaakt en wilde wegdraaien uit de richting van de zakkende kubel. Ik had de machinist het signaal ‘zakken’ gegeven maar was nog niet zo ver weggedraaid met mijn manliftbak dat ik niet geraakt kon worden. Tijdens het zakken komt de schalm op de rand van de bak en voel ik dat eraan wordt getrokken. Ik roep naar de machinist ‘omhoog’. Op hetzelfde moment schiet de schalm van de bak, veert de bak terug en kom ik van de grond los. Ik klap met mijn voeten op de bodem van de bak en voel een gruwelijke pijn in mijn rechteronderbeen. Ik schreeuw om hulp en zie kans om zelf de bak te laten zakken. Beneden aangekomen heb ik eigenlijk direct zorg gehad en ben ik naar het ziekenhuis vervoerd.”

Waar ging het mis?

Het is mis gegaan op het moment dat de heibaas het signaal ‘zakken’ geeft en de machinist de kubel direct laat zakken zonder te kijken of de heibaas nog in het bereik is van de kubel. Tegen de werkgever is een Ongevallen Boeterapport opgemaakt op basis van artikel 7.18a lid 6 Arbeidsomstandighedenbesluit. Daarnaast neemt het bedrijf verdere organisatorische maatregelen om ongewilde botsingen van de last van het hijs- of hefwerktuig te voorkomen.

 

Auteur: Marc Hek

image_pdf

Deel dit bericht via:


    3 comments

    1. Leendert Kamerling

      Het betreft hier bedrijfsongeval waar menselijk falen ten grondslag ligt. Derhalve zie ik de koppeling met de RI&E absoluut niet. Het is een utopie om dit soort risico’s, waarvan je er duizenden zou kunnen bedenken, verantwoord in kaart te brengen. Sturen op de eigen verantwoordelijkheid en zorgvuldigheid bij alle werkzaamheden is noodzakelijk. Sociale innovatie kan dit bevorderen.

      • Volkomen eens met Leendert. Koppeling met de RI&E is slechts te maken dat het wellicht nodig is om van dit incidente te leren en alle risico factoren langs de huidige RI&E PvA te leggen.

    2. Birgitte van de Water

      Hieruit blijkt maar weer dat een “actuele” RI&E een utopie is. Je bent als arbo-coördinator/preventiemedewerker de deur uit en de RI&E is alweer verouderd. M.a.w. het is een moment opname.