Home > Persoonlijke ontwikkeling > Fouten volgens een format met CRM

Fouten volgens een format met CRM

23-08-2017

marchaerkens2

Hoe gaat een werkgever om met fouten? Legt hij de schuld eenzijdig bij degene die de plank missloeg, of kijkt hij juist kritisch naar zijn eigen organisatie?

Professionele luchtvaartbedrijven, zoals de Koninklijke Luchtmacht, kiezen primair voor de laatste optie. Daar maakt men gebruik van het succesvolle teamconcept Crew Resource Management  (CRM) om een zogenoemde Just Culture te bewerkstelligen.

Twee fouten, begaan door twee verschillende professionals. De een is chirurg in een ziekenhuis. Ze moet een operatie uitvoeren aan de linkernier – maar verwijdert per ongeluk de rechter. De ander is piloot bij de luchtmacht. Tijdens een missie maakt hij een te heftige vliegbeweging, waardoor zijn toestel wordt overbelast. Doorvliegen is niet langer veilig en dus loopt de ondersteuning van de grondtroepen vertraging op.

Twee fouten in twee organisaties. En volgens Marck Haerkens met heel verschillende gevolgen. Haerkens heeft ervaring opgedaan als kolonel bij de Luchtmacht en ook als chirurg in een ziekenhuis – en het is hem opgevallen dat er in deze twee branches op verschillende manieren met fouten wordt omgegaan. Binnenkort spreekt hij tijdens het congres Risicomanagement.

Van Blame Culture naar Just Culture

“Neem die chirurg die heeft geopereerd aan de verkeerde kant. Die hoeft in zo’n geval niet te rekenen op veel begrip van de patiënt, haar collega’s, de Inspectie of het Tuchtcollege. Die stellen zich voornamelijk de vraag: waar heeft de chirurg gefaald? Het mogelijke gevolg? In de rest van haar carrière zal ze risico’s vermijden, verantwoordelijkheid afschuiven en zich zoveel mogelijk van alles en iedereen afschermen. Dat is niet goed voor haar, en ook niet voor de veiligheid van haar patiënten.”

Heel anders gaat dat bij de Luchtmacht. “Hier streeft de werkgever naar een zogenoemde Just Culture”, zegt Haerkens. “En dus stelt hij zich primair een andere vraag. Niet: hoe heeft die piloot dat nou kunnen doen? Maar: wat heeft in ons systeem gefaald dat hij die fout heeft kunnen maken? Direct na zo’n incident volgt er een debriefing met de bemanning, en de volgende ochtend organiseert men een tweede leermoment, een nieuwe debriefing, nu met alle collega’s. Mocht er sprake zijn van een groot incident, volgt een gestandaardiseerde analyse waarbij diverse specialisten worden betrokken. Maar al die tijd is het niet de piloot die in de beklaagdenbank zit, maar eerder het systeem.”

Wings of Care
Zijn ervaringen met de twee werelden van de Luchtmacht en de zorg verwerkte Dr. Haerkens in zijn proefschrift Human Factors and Team Performance. Zes jaar lang onderzocht hij de invloed van de militaire CRM-cursus op het veiligheidsklimaat in 19 hoog-risicoafdelingen in ziekenhuizen, zoals verloskamers, operatiekamers en hartcatheterisatiekamers. Op al die afdelingen zag hij een verband tussen CRM en een verbeterd veiligheidsklimaat. De door hem opgerichte organisatie Wings of Care verzorgde inmiddels CRM-cultuurinterventies op 26 ziekenhuisafdelingen. Het project op de Intensive Care van het Radboud Ziekenhuis ontving in 2013 zelfs de IGZ ZorgVeiligPrijs (zie het filmpje verderop in dit bericht).

Weeffouten die calamiteit in de hand werken

Want volgens Haerkens had dat systeem de kans op een onhandige vliegbeweging kunnen verkleinen. “Je kunt je meteen afvragen of zo’n piloot wel voldoende heeft kunnen trainen. En of hij die ochtend wel uitgebreid genoeg is gebriefd. Iets in de trant van: ‘Let op, je vliegt met een grotere hoeveelheid kerosine en bewapening dan gebruikelijk. Dat maakt het toestel zwaar en dus kun je er het eerste deel van de missie minder kracht op zetten.’ En natuurlijk rijst dan meteen de vervolgvraag: is het wel verstandig om bij dit soort missies met zo veel gewicht van start te gaan?”

Zo’n afwikkeling zou ook een goed idee zijn in dat ziekenhuis. Want ook hier kun je je afvragen in hoeverre de fout uitsluitend ligt bij de chirurg. “Natuurlijk,” zegt Haerkens, “je moet kijken of ze zich misschien nonchalant heeft opgesteld, of ze het advies van haar collega’s in de wind heeft geslagen. Maar als je zulke aperte fouten niet kunt vinden, moet je kijken naar het systeem. Wellicht was de dossiervorming van de verschillende specialisten niet optimaal. Of schortte het in de overdracht van de polikliniek naar de eigen afdeling. Misschien ook was er een merkteken aangebracht aan de juiste zijde van de patiënt – maar was dat onzichtbaar door steriele doeken. Of had niet het hele operatieteam voldoende aandacht voor de pre-operatieve time out. Of de patiënt was al onder narcose voordat de chirurg arriveerde – en ook de anesthesist was al vertrokken. Dat zijn allemaal weeffouten in het systeem die zo’n calamiteit in de hand kunnen werken.”

 

Niet-vrijblijvende communicatie met CRM

Hoe komt het dat de Luchtmacht zoveel beter met fouten omgaat? Wel, in het streven naar de eerdergenoemde ‘Just Culture’ maken ze daar onder andere gebruik van het teamconcept CRM. Het staat voor Crew Resource Management, en het geeft een kader voor zaken als leidinggeven, leiding ontvangen en omgaan met feedback. “CRM haalt de communicatie tussen teamleden uit de vrijblijvende sfeer”, zegt Haerkens. “Van de leidinggevende wordt onder meer verwacht dat die een setting creëert waarbij de medewerkers beseffen hoe ze moeten reageren als ze iets zien dat niet optimaal gaat. In zo’n geval moeten ze feedback geven.”

Let wel, de nadruk ligt op ‘moeten’. Stel, een piloot is bezig aan een landing – en de co-piloot denkt dat de procedure niet goed wordt gevolgd. Dan kan hij zich niet verschuilen achter een vage gedachte als: Die piloot heeft dertig jaar ervaring, hij zal wel weten wat hij doet. Nee, die co-piloot moet zijn onbehagen laten blijken, en wel in drie fases.

Allereerst zegt hij iets als: “Ik denk niet dat dit verloopt volgens de procedure.”
Mocht de piloot dan toch doorgaan, dan kan de copiloot er meer druk achter zetten: “Ik voel me hier niet comfortabel bij.” Dat woord ‘comfortabel’ heeft een afgesproken lading, hier zal ook tijdens de debriefing op worden teruggekomen.
En als de piloot vervolgens toch doorgaat met de landing, en de co-piloot heeft nog steeds sterke twijfels, moet die zijn ultieme troef inzetten. Hij roept: ‘Go around!’ “Dan is de piloot verplicht om weer hoogte te maken”, zegt Haerkens. “En pas daarna kunnen zij de dialoog weer aangaan.”

Handelen maakt deel uit van format

Neemt de co-piloot hiermee geen groot risico? Wat als hij het mis heeft? Blijft hij dan zijn verdere carrière aan de grond? Haerkens denkt van niet. “Natuurlijk, ook in de Luchtmacht zijn er leidinggevenden die een hekel hebben aan kritiek – maar dat is hier niet van doorslaggevende betekenis. Het gaat hier niet om het karakter van individuen, het handelen van de co-piloot maakt deel uit van een format. Zelfs al heeft hij ongelijk, dan verdient hij toch een compliment, want hij heeft gehandeld volgens de voorschriften. Dat biedt alle partijen zekerheid. Stel dat een medisch specialist in het ziekenhuis hier ook op kan terugvallen. Dan zou die heel wat meer ontspannen kunnen werken.”

Foto: Sandra Peerenboom

>> TIP Marck Haerkens spreekt tijdens het congres Risicomanagement

image_pdf

Deel dit bericht via: