Home > Risicomanagement > Ontwaak, veiligheidskundige!

Ontwaak, veiligheidskundige!

14-05-2009

Baker-rapport ondergraaft fundamenten veiligheidskunde

Volgens de onderzoekers van de ramp met de BP-raffinaderij in Texas City in 2005 deugde er weinig van de door BP toegepaste risicomanagementinstrumenten.

Auteurs: Jop Groeneweg en Patrick Hudson

 

In januari 2007 verscheen het rapport van het Baker-panel naar aanleiding van de ramp bij de BP-raffinaderij in Texas City. In Nederland heeft de publicatie niet veel aandacht gekregen.  Dat is alarmerend, omdat in het rapport een aantal conclusies wordt getrokken waar de veiligheidswereld van op zijn grondvesten zou moeten schudden. Het gaat daarbij over de door BP gebruikte risicomanagementinstrumenten. Of het Baker-panel zit er helemaal naast in zijn conclusies, of vrijwel de hele veiligheidswereld gebruikt op dit moment instrumenten voor het beoordelen van het risicomanagement die de 'Baker-toets' niet kunnen doorstaan.

Dat het Baker-panel er naast zit, is op grond van de huidige inzichten in risicomanagement niet waarschijnlijk. In het rapport worden twee fundamentele problemen onderscheiden:

 

  1. 1. Het onjuiste gebruik van ongevalcijfers. Het Baker-panel concludeert dat 'persoonlijke veiligheid' en 'procesveiligheid' aparte zaken zijn waartussen geen correlatie of causaal verband bestaat. Het aantal persoonlijke ongevallen is geen voorspeller voor het aantal procesgerelateerde ongevallen en ongevalcijfers zijn evenmin voorspellers van grote ongevallen, aldus het rapport. Deze conclusie komt hard aan bij die veiligheidskundigen die de theorie van de 'ijsbergpiramide' aanhangen. Volgens die theorie zou het aanpakken van kleine ongevallen uiteindelijk juist moeten resulteren in het voorkomen van grote ongevallen.
  2. 2. De door BP gebruikte ongevalsanalysetechnieken. Ook op dit punt is de kritiek vernietigend. Bijvoorbeeld over de door BP gebruikte methode van 'five whys'. Hiermee hopen onderzoekers door middel van een serie opeenvolgende waarom-vragen inzicht te krijgen in de basisoorzaken. Maar BP wist dat op deze wijze resultaten tot stand komen die niet reproduceerbaar en consistent zijn en dus had het bedrijf wat anders moeten gebruiken. Deze methode wordt momenteel echter veel gebruikt in de industrie en vormt een cruciaal onderdeel van onder andere de Six Sigma-methodologie om problemen op te lossen.

 

BP kan ten aanzien van de ramp in Texas City over van alles en nog wat terecht nalatigheid worden verweten, maar het Baker-panel veroordeelt het bedrijf ten onrechte vanwege de gebruikte instrumenten. Die worden in vrijwel alle organisaties gebruikt. BP verwijten dat het bedrijf 'best practices' toepast lijkt daarom onredelijk. Het Baker-rapport zou verplichte kost moeten zijn voor alle veiligheidskundigen. Deze staan nu voor een zware, maar belangrijke taak: ze dienen de bevindingen in het rapport diepgaand te bestuderen en ze moeten naarstig aan het werk om mede op grond daarvan instrumenten te ontwikkelen die de Baker-norm wel halen.

image_pdf

Deel dit bericht via: