Home > Blogs > Oorzaken vind je niet

Oorzaken vind je niet

24-07-2017

CarstenBusch

Onlangs las ik een artikel van Gregory Stockholm, over waarom we onvoldoende leren van incidenten en oorzaakonderzoek.

Een prima artikel dat een wat praktischer insteek heeft dan veel andere dingen die je normaal vindt in Safety Science. Stockholms artikel bevatte nuttige suggesties over wat in de weg kan staan van incidentonderzoeken en leren van de resultaten.

Prettig laagdrempelige aanbevelingen voor veiligheid

Zoals het negeren van ‘kleine’ incidenten, misplaatst vertrouwen in de onfeilbaarheid van technische systemen en een focus op regels en persoonlijke aansprakelijkheid van betrokkenen. Hij sluit af met prettig laagdrempelige aanbevelingen waar iedereen meteen voordeel van kan hebben: schenk aandacht aan kleine dingen, bouw op wat je nu al hebt, maak een gewoonte van het leren van gebeurtenissen en help leidinggevenden om dit te faciliteren.

Misschien niet super vernieuwend, maar typisch een geval van ‘vertel het verder’. Er was echter één ding dat me enigszins stoorde: de auteur spreekt continu over de discovery of causes, het ‘ontdekken van oorzaken’. In zijn visie zijn oorzaken blijkbaar dingen die je door middel van een onderzoek kunt ‘vinden’. Dat is een misvatting.

Oorzaken vinden door aan incidentonderzoek te doen

“Hè? Wat zeg je nou?”, zal menigeen denken, “Natuurlijk kun je oorzaken vinden door een incidentonderzoek te doen!” Dat is inderdaad een wijdverspreide overtuiging binnen de veiligheidswereld, En om eerlijk te zijn, ik ben er ook nog maar vrij recent – twee of drie jaar geleden – vanaf gestapt. Binnen veiligheid denken we normaal gesproken dat oorzaken objectief zijn vast te stellen. We hebben het vaak over oorzaken alsof ze een soort natuurkundige grootheid zijn die we (bijna) kunnen meten, en in ieder geval nauwkeurig kunnen benoemen. Ik zal een eenvoudig voorbeeld geven om te illustreren dat dit wat genuanceerder ligt.

Stel, ik ga naar mijn werkplek, waar ik sinds drie jaar iedere dag kom. Het gaat een drukke dag worden en in gedachten ben ik al bij de vergadering van 9 uur. Ik hou mijn ID-kaart voor de kaartlezer en terwijl ik een piep meen te horen wil ik de glazen deur open duwen, maar loop er tegenaan en stoot mijn hoofd.

Simpele case met duidelijke oorzaken, zou je denken. Ik was in gedachten en dus afgeleid, ik was gehaast, er is blijkbaar werkdruk. Klaar is Kees. Beter uitkijken volgende keer en misschien wat aan de planning doen.

Oorzaken liggen niet te wachten om gevonden te worden

Maar is dat inderdaad de hele waarheid? Het is niet alsof oorzaken liggen te wachten totdat er een onderzoeker komt om ze in te zamelen. De resultaten van een onderzoek hangen van diverse dingen af, zoals:

  • Over welke informatie je beschikt. Wat het bovenstaande scenario niet vertelt, is dat ik dubbel ben afgeleid. Op het ogenblik dat ik bij de deur aankom, roept een kennis me vanaf de overkant van de straat en kijk ik om. Bovendien is gisteravond de toegangsprocedure gewijzigd. Behalve mijn kaart laten lezen, moet ik nu ook een PIN-code intoetsen om de deur te openen.
  • Welke stopregels je hanteert. Wanneer stopt je onderzoek en naar welke onderwerpen kijk je? Hoe zit het bijvoorbeeld met het ontwerp van de deur en het slot? En hoe zit het met het wijzigen van die code? Wist ik dat niet? Waarom niet? Hoe is dit gecommuniceerd? Wat was de betekenis van de piep die ik meende te horen? Hoorde ik die piep inderdaad of handelde ik onbewust vanuit een verwachtingspatroon? Waar komt de werkdruk vandaan? En zo kunnen we nog even doorgaan.
  • Welk taalgebruik je kiest en hoe je oorzaken formuleert. In plaats van afgeleid, zou je ervoor kunnen kiezen om te zeggen dat ik onoplettend was. Of beide. Of zeggen we gewoon dat het een menselijke fout was? Is mijn haast een teken dat ik veiligheid te weinig prioriteit geef? Of een uitdrukking van conflicterende belangen? Beschrijven we de wijziging van de toegang uitgebreid of verwijzen we simpelweg naar de Tripod BRF ‘Ontwerp’?

Jens Rasmussen zei dat je oorzaken niet vindt, oorzaken construeer je in de loop van je onderzoek. Ze zijn dus per definitie niet objectief. Dat betekent niet dat ze onbruikbaar zijn voor verbetering. We moeten alleen een beetje bescheidener zijn over de resultaten van onze onderzoeken. Wat we presenteren is niet De Waarheid, het is een uitdrukking van ons begrip van wat er is gebeurd. En dat is op zijn best een versie van de waarheid.

Carsten Busch | Senior adviseur arbeidsveiligheid bij Politidirektoratet, de overkoepelende organisatie van de Noorse politie en actief binnen diverse vakfora en eigenaar van www.mindtherisk.com.

 

LEESTIP: Veiligheidsfabels 1-2-3 van Carsten Busch. In dit boek komen 95 fabels binnen het veiligheidsvak aan de orde, met ruim aandacht voor certificering en cultuur.

> Aan de slag met veiligheid en risicomanagement? Kijk op CongresRisicomanagement.

image_pdf

Deel dit bericht via: