Nevel

De technische dienst (TD) en de afdeling automatisering voeren op de dag van het ongeval wijzingen door in de automatische dosering van de natronloog. Voor optimale reiniging is een concentratie van circa 8 millisiemens (ms) nodig. Twee geleidbaarheidsmeters, een op het bedieningspaneel en een op de installatie, controleren deze concentratie. Een regelaar laat een klep sluiten en stopt zo de toevoer van natronloog naar de installatie. Doordat deze regelaar niet functioneert, wordt 60 keer meer natronloog toegevoegd dan beoogd. Dit zorgt voor verontreiniging van de hele installatie en alle fusten. De ochtendploeg begint om 12.00 uur met het toevoegen van natronloog. Om 16.00 uur merken werknemers dat er iets niet klopt; de kratten zijn glad en verkleurd. Men besluit de toevoer van natronloog te stoppen en de verontreinigde fusten opnieuw te wassen. Daardoor ontstaat weer natronloognevel bij de krattenwasser en in de hal. Deze nevel veroorzaakt geprikkelde ogen en ademhalingsproblemen bij alle aanwezigen. Een slachtoffer moet naar het ziekenhuis.