Uit het onderzoek van de Arbeidsinspectie wordt duidelijk wat er verkeerd ging. Het slachtoffer verklaarde dat hij al sinds jaar en dag een draaiende staalborstel gebruikte om de ketting van de zaag schoon te krijgen. Daarvoor verwijderde hij eerst de ketting uit de motorzaag en vervolgens haalde hij hem langs de draaiende staalborstel heen en weer. Het slachtoffer noemde deze werkwijze ideaal, snel en doelmatig. Na enig heen en weer halen langs de staalborstel was de ketting dan weer brandschoon. Niemand had de monteur er ooit op gewezen dat deze manier van werken erg gevaarlijk was. Pas toen het misging, werd duidelijk hoe gevaarlijk de werkwijze eigenlijk was.