De grote actualiteit van het thema ongevallen in besloten ruimten bleek nog eens tijdens deze kennisdag zelf. Want nieuwsbronnen meldden twee ernstige ‘mestincidenten’ binnen een uur in Nederland, waarvan één met dodelijke afloop. Tragische gebeurtenissen, die te vermijden zouden zijn als mensen beter zouden leren van de praktijk.
Dat was dan ook de rode draad tijdens de vakkennisdag: kennisbevordering en leren van casuïstiek, in een mix van wetenschap en praktijk.
Leren van praktijkincidenten is niet eenvoudig, blijkt uit het openingsbetoog van Pieter van Beek en Dick Arentsen. Van Beek opent met een treffend citaat: ‘Wise men learn from other men’s mistakes, fools by their owns’. Maar de praktijk is weerbarstig, want incidenten hebben de neiging zich in de tijd te herhalen. Neem nu de ramp met het boorplatform Deep Water Horizon in de Golf van Mexico in 2010. De explosie, die elf levens eiste, werd voorafgegaan door signalen die de bemanning niet als naderend gevaar herkende. En dat terwijl zich enkele jaren eerder in de Kaspische Zee een vrijwel identiek incident op een boorplatform van dezelfde oliemaatschappij voordeed. Waarom had de maatschappij de lessons learned van dat incident niet omarmd en gedeeld binnen de organisatie?
> LEES OOK: ‘Leiders moeten leren van onderzoek naar voorvallen’
Bedrijven hebben geen collectief geheugen
De reden volgens Van Beek? Bedrijven hebben geen geheugen. Ze veranderen voortdurend van structuur door fusies. Sleutelpersonen met kennis van casuïstiek over incidenten nemen die kennis mee als ze het bedrijf verlaten of met pensioen gaan. Gelukkig is er een ‘collectief geheugen’ in de vorm van FACTS. Dat is een onafhankelijke database met informatie over meer dan 28.000 incidenten met gevaarlijke stoffen. De database bevat ook gegevens over 253 ongevallen met bedwelming en verstikking in besloten ruimten. Kenmerkende incidenten voor de chemische industrie, leidingtransport, boerenbedrijven en de scheepvaart.
In Nederland zijn sinds 1980 vijfendertig ernstige mestgasongevallen in silo’s, tanks en gierkelders geregistreerd. Hoewel de sector verondersteld wordt de gevaren van besloten mestopslag te kennen, blijven er incidenten gebeuren. Een veel voorkomend fenomeen in de beschreven cases is dat onbeschermde personen zonder na te denken over de gevaren van mestgassen ook de tank of gierkelder in gaan om een bedwelmde collega te ‘redden’. Daardoor vallen er vaak extra slachtoffers.
> LEES OOK: Veilig werken met gevaarlijke stoffen in het kort
Veiligheid in ontwerp silo’s, tanks en mestwagens
Die bevinding is een mooi bruggetje naar de praktijk van de bouwers van silo’s, opslagtanks en mestwagens. Tankbouwers Arjan de Bruin en Rudolf Schouten nemen de zaal mee in de wereld van tanks, mengers, mangaten en inspectieluiken. Volgens de vertegenwoordigers van de tankbouwsector is het de clou om te voorkomen dat mensen voor onderhoud of reinigingswerk een tank in moeten. Giertankbouwer Schouten Machines doet dat bij de bouw van rijdende giertankwagens al aan de voorkant. Vlottersystemen en mengers bijvoorbeeld zijn zo ontworpen dat we ze bij een storing in hun geheel van buitenaf uit de tank kunnen halen. Monteurs hoeven dan niet de tank in. Ook reinigen kan via een klein inspectieluik met een harde waterstraal van buitenaf.
Maar de sector kent ook eigenwijze lieden, vertelt collega Arjan de Bruin van het gelijknamige tankbouwbedrijf. De juiste plaatsing van mangaten en inspectieluiken maakt het monteurs gemakkelijk om bijvoorbeeld een in de tank gevallen stuk gereedschap van buitenaf uit de tank te pakken met een grijptang. En als het niet de bedoeling is dat mensen via een inspectieluik een tank in gaan, monteert het bedrijf er een rooster voor. “Maar het eerste dat monteurs vaak doen als een tank bij een bedrijf is geïnstalleerd, is dat rooster wegslijpen. Omdat het lastig is. Mensen hebben altijd wel een reden om toch die tank in te willen”, aldus De Bruin.
> LEES OOK: Duimpje omlaag voor weghalen beschermkap
Zijn verhaal maakt duidelijk dat het bij veilig werken in besloten ruimten zoals tanks en silo’s met mest of andere potentiële gevaarlijke dampen primair draait om kennis en bewustzijn. De tankbouwers proberen hun klanten daarin te faciliteren met informatie en handleidingen, maar die informatie beklijft niet altijd. En moeilijk hoeft veilig werken in dergelijke besloten ruimten helemaal niet te zijn. Áls je dan toch zo’n tank in moet, is de meest basale stap om een zuurstof- en/of explosiemeter aan een touwtje in het mangat te laten zakken om het zuurstofgehalte te meten.
Iemand redden uit besloten ruimten? Maak een plan
En als het toch fout gaat en er moet iemand uit een tank worden gered? Maak dan een goed plan en zorg voor het juiste materiaal en de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen, bepleiten Raymond Keijzer en Bas Sesink van Eurosafe Solutions. Het bedrijf is gespecialiseerd in veilig werken in besloten ruimten en verzorgt reddingstrainingen.
Hun motto voor veilig werken en het oplossen van noodsituaties in tanks en silo’s luidt: een goede voorbereiding is het halve werk. De juiste persoonlijke beschermingsmiddelen moeten verwonding en onwelwording voorkomen, maar waar gewerkt wordt kan iets mis gaan. Bedrijven die onderhoud in zo’n risicovolle situatie moeten uitvoeren moeten daarop anticiperen en een plan maken zodat een collega in nood snel en veilig kan worden gered. Heeft het bedrijf een BHV-organisatie, betrek die dan bij dat plan en zorg dat benodigde reddingsmaterialen klaar liggen. Bij verticale tanks met mangaten bovenop is dan een davit met een lier, lijnen, reddingsharnas en schepbrancard onmisbaar.
> LEES OOK: Ook BHV-oefening buiten de deur moet veilig zijn
Even een stap terug: waarom zou de monteur die het onderhoudswerk moet doen al niet ‘aangelijnd’ naar binnen gaan? Bij onwelwording kan hij dan simpelweg omhoog worden getakeld. Hoe minder mensen de tank in hoeven bij een noodsituatie, hoe beter. Tijdens de workshop in het middagprogramma mochten de deelnemers zelf in een oefenopstelling met twee typen tanks aan de slag. Een rollenspel met slachtoffers en redders. Eerst het plan: welke middelen hebben we nodig en wat is de taakverdeling? Dan de redding uitvoeren, met continu oog voor de eigen veiligheid. De praktijkworkshop was een mooie en leerzame uitdaging voor de deelnemers aan de vakkennisdag.
Functioneren brein en psychologie van leren
Van de praktijk naar de theorie. Leren van anderen en leren van incidenten is de rode draad tijdens de vakkennisdag. Daar komt ook psychologie bij kijken, het domein van Martine Maes en Wilma Veldman. Martine Maes legt uit hoe het brein functioneert en dat terugvallen op routine makkelijker gaat dan het aanleren van nieuwe ideeën en opvattingen. Daarnaast kijkt iedereen door zijn eigen bril naar de werkelijkheid, waardoor het leren van de ervaringen van anderen wordt belemmerd. Iedereen neemt op zijn eigen manier de omgeving waar (ook risico’s en gevaren) en maakt eigen selecties en aannames om tot een bepaalde overtuiging te komen. Zit die overtuiging eenmaal in het brein, dan is het moeilijk om die met andere informatie weg te redeneren.
> LEES OOK: Hoe komt gedrag van mensen tot stand?
Wilma Veldman verduidelijkt dat het vermogen om te leren sterk samenhangt met persoonlijkheidskenmerken en de daaraan gekoppelde ‘leerstijl’. Je hebt denkers en doeners, mensen die handelen uit ratio en mensen die handelen vanuit gevoel. Die eigenschappen bepalen hoe iemand beslissingen neemt, hoe mensen samenwerken en hoe zij met elkaar communiceren. Een uitdaging als verschillende menstypen in één team moeten samenwerken.
Dodelijk mestincident
Bij de afsluiting van de vakkennisdag kijken organisatoren Jurriaan Cals en Kees van der Blom terug op een geslaagd en leerzaam programma. De mix van kennis over werken in besloten ruimten uit wetenschap, onderzoek en praktijk kunnen ook de deelnemers waarderen. HQSE-Risk manager Rudy Tuik neemt vooral de lessen van de praktijkoefening ‘redden uit besloten ruimten’ mee.
“Ons bedrijf heeft ook tankopslagvoorzieningen. Leerzaam om te zien wat er bij een veilige redding uit een tank allemaal komt kijken. Ik wil met onze BHV-organisatie ook eens zo’n oefening organiseren.” Tjeerd Hage ziet leren van elkaar als grootste pluspunt van een interactieve kennisdag. “Mooi dat we in zo’n open sfeer kennis en ervaringen met elkaar kunnen uitwisselen. Ook de theorie over de psychologie van leren en beslissen vond ik heel leerzaam. Interessant om te horen hoe het leerproces in de hersenen werkt.”
> LEES OOK: : Persoonlijke ontwikkeling: 3 tips om meer te leren
Voor Adviseur Gevaarlijke Stoffen Jetty Middelkoop zat het thema van de kennisdag dicht bij haar professie. Incidenten met mestgassen houden haar al enige jaren bezig en de praktijkoefening op het buitenterrein is naar haar mening voor herhaling vatbaar. “Een goede mix van theorie en praktijk. En over praktijk gesproken. De actualiteit leert ons waarom dit soort dagen nuttig zijn. Net op het nieuws binnen een uur: een ongeval met twee doden in een mestput bij Venray en een bedwelming door mestgassen in een stal in Nederweert, allebei in Limburg. Het risicobewustzijn rond dit type incidenten kan echt nog wel een boost gebruiken.”
Auteur | Rob Jastrzebski
> TIP: Kijk voor meer info over vakkennisdagen op www.veiligheidskunde.nl/agenda
