Grondig onderzoek naar (ernstige) ongevallen kan inzicht geven in hoe die ongevallen hebben kunnen ontstaan. Om echt te kunnen leren van zulke (bijna-)arbeidsongevallen is het van belang te onderzoeken welke omstandigheden daar een rol bij hebben gespeeld. Om ook de achterliggende oorzaken bloot te leggen.
(Bijna-)ongevallen onderzoeken begint bij melden
Werknemers kijken dagelijks naar hun werkplek. Zorg ervoor dat medewerkers onveilige en ongezonde situaties op die werkplek kunnen melden. De werkgever moet daarvoor een laagdrempelig systeem opzetten en alle meldingen serieus behandelen. Belangrijk daarbij is dat de melder van de leidinggevende hoort hoe die laatste de melding afhandelt.
Medewerkers moeten vooral ook bijna-ongevallen melden. Want hoewel er bij een bijna-ongeval gelukkig niets is gebeurd, had dat onder andere omstandigheden anders kunnen uitpakken. Daarom is het melden van deze voorvallen erg belangrijk. Dan kan het bedrijf maatregelen treffen om soortgelijke situaties voortaan te voorkomen.
Geen schuldige zoeken, maar oorzaak vinden
Na elk ongeval is onderzoek nodig. Maak medewerkers duidelijk dat zo'n ongevalsonderzoek geen politieonderzoek is. Het gaat om het achterhalen van de oorzaak, niet om het aanwijzen van een schuldige. Alleen in een vriendelijke, open sfeer komt alle informatie boven tafel.
Kijk daarbij niet alleen naar de directe oorzaken, maar zoek ook naar de onderliggende oorzaken, bijvoorbeeld de organisatie van het werk. Deel na afronding van het onderzoek de resultaten met de medewerkers. En vertel vooral welke maatregelen het bedrijf neemt om een dergelijk ongeval in de toekomst te voorkomen.
1. Leren van arbeidsongevallen: Storybuilder
Om te leren van ongevallen kunnen veiligheidskundigen van bedrijven of ondersteunende arbodiensten gebruikmaken van Storybuilder. Dit helpt hen bij het uitvoeren van verbeteringen en het opstellen van doeltreffende inspecties.
Storybuilder is namelijk een databank waarin bedrijven alle door de Inspectie SZW onderzochte ongevallen kunnen raadplegen. Het gaat daarbij om arbeidsongevallen in een groot aantal sectoren en met specifieke arbeidsmiddelen als liften of heftrucks. Ze zijn onderverdeeld in 36 typen, van vallen van hoogte tot ongevallen met machines.
Informatie systematisch analyseren en grafisch weergeven
Van alle ongevallen zijn factsheets opgesteld waarin staat hoe vaak zulke ongevallen plaatsvinden en hoe ernstig ze zijn. Met informatie over zowel de directe als de achterliggende oorzaken. Die laatste zijn vervolgens terug te voeren naar taken van het management in het eigen bedrijf.
Met de ongevalsrapportages in Storybuilder kan de veiligheidskundige bovendien informatie systematisch analyseren en grafisch in ongevalspaden weergeven. Ook kan hij de ongevallen in het eigen bedrijf analyseren.
2. Leren van arbeidsongevallen: Tripod Beta
Ook de Tripod Beta-analyse is een aanpak om ongevallen of incidenten te onderzoeken. Deze werkwijze kent vier stappen: 1) stel een onderzoeksteam samen; 2) verricht onderzoek ter plekke; 3) interview de betrokkenen en 4) voer een Tripod Beta-analyse uit.
De bedoeling van deze aanpak is om de gebeurtenissen te identificeren die aan het ongeval voorafgingen. Met dat doel worden steeds drie elementen aan elkaar gekoppeld: de Energie (of het gevaar), het Object (dat wat schade ondervindt) en de Gebeurtenis (het ongeval of incident). Vandaar ook de naam Tripod, oftewel driepoot.
EGO-diagram: Energie-Gebeurtenis-Object-trio’s
Terugkijkend in de tijd ontstaan zo dus Energie-Gebeurtenis-Object-trio’s. Een inzichtelijke aaneenschakeling van die trio's leidt tot een EGO-diagram (zie figuur). Hierin komen de aanwezige, afwezige of gefaalde beheersmaatregelen (barrières) te staan die hadden kunnen voorkomen dat de gebeurtenis plaatsvond. Vanuit deze barrières wordt vervolgens zichtbaar welke directe oorzaken, omstandigheden (context) en achterliggende oorzaken (latente factoren) mede hebben geleid tot de begingebeurtenis.
Een Tripod Beta-analyse is zinvol bij arbeidsongevallen met (potentieel) ernstige afloop, procesveiligheidsincidenten (zoals het vrijkomen van gevaarlijke stoffen, brand, of explosie), bijna-ongevallen en incidenten met (potentieel) ernstige afloop en milieu-incidenten.
3. Leren van arbeidsongevallen: BowTie
De BowTie-methode of het Vlinderdasmodel is een toegankelijke manier van kwalitatieve risicoanalyse. Het model geeft een overzichtelijk beeld van de in een organisatie aanwezige risico’s, mét de mogelijke preventieve en beschermingsmaatregelen. Want de risico’s, bedreigingen, preventieve en beschermingsmaatregelen zijn in één model verenigd.
Een vlinderdas knopen, zo gepiept
In het midden, in de centrale knoop van de vlinderdas, staat de ongewenste gebeurtenis, het gevaar. De gebeurtenissen of bedreigingen die kunnen leiden tot het zich voltrekken van het gevaar staan aan de linkerkant. En de gevolgen van de gebeurtenis staan aan de rechterkant.
Met links de bedreigingen en rechts de gevolgen, is een veelvoud aan scenario’s denkbaar. Vervolgens bedenkt de gebruiker barrières (de verticale streepjes in het model) op de verbindingslijnen. De barrières aan de linkerkant voorkomen de gebeurtenis, dat zijn de preventieve maatregelen. Terwijl de barrières aan de rechterkant de gevolgen voorkomen, dat zijn de protectieve maatregelen.
Het is goed mogelijk om een vlinderdas op te bouwen vanuit een fouten- en een gebeurtenissenboom. Maar meestal is de uitwerking het product van een of meerdere brainstormsessies.
Voor- en nadelen van de Vlinderdas
Een groot voordeel van de BowTie-methode is dat de gebruiker zo’n model heel vlot kan opzetten. Bovendien geeft het snel een goed inzicht in risico’s en maatregelen. Daarvoor hoeven de makers niet eens bijzondere expertise in huis te hebben.
Maar de methode heeft ook nadelen. Zo ontbreekt een gedetailleerd tijdsverloop en laat het diagram niet zien waar meerdere oorzaken gelijktijdig optreden. Om dit laatste te ondervangen kunnen gebruikers de EN-poorten en OF-poorten uit de foutenboom gebruiken.
Wet- en regelgeving
- Arbowet artikel 9 Melding en registratie van arbeidsongevallen en beroepsziekten
- Arbobesluit artikel 1.53 Melding arbeidsongevallen
- Arbobesluit artikel 2.1 Melding gegevens
- Arbobesluit artikel 2.42c Melding van ongevallen en bijna ongevallen
- Art. 7: 658.BW, Aansprakelijkheid werkgever als een werknemer schade lijdt
