De praktijk, de praktijk en nog eens de praktijk. Daar draait het om volgens Koppes en Van Valkenburg, auteurs van het boek Achteraf is makkelijk praten – Effectiever leren van incidenten en de dagelijkse praktijk. Vandaar dat het boek, naast de hoofdstukken over de status quo van incidentonderzoek, ook drie kernhoofdstukken bevat. Het mensbeeld, de complexiteit van het werk en een hoofdstuk over hoe open en nieuwsgierig te kijken om zo écht te leren.
"We bieden een mix van theorie, praktijk en praktische tools. De kern van ons betoog is dat het heel makkelijk is om achteraf een mening te hebben over hoe een ongeval te voorkomen was geweest. 'Iemand had de noodstop moeten indrukken.' Ja oké, maar daarmee ben je er nog niet. Of het gebruik van woorden als te weinig of onvoldoende. Dat zijn termen waar je niks mee kunt. Wat is te weinig of onvoldoende? Dat weet je vaak pas achteraf, na het voorval", zegt Koppes.
In de schoenen staan van betrokkenen bij voorval
Het leren begint bij de mensen die het voorval hebben meegemaakt, stellen beide auteurs. Ga in hun schoenen staan en vraag ze met oprechte interesse naar hun werk. Dat geldt voor medewerkers in alle lagen van de organisatie. Dit levert veel meer inzichten op dan simpelweg stellen dat ze een procedure niet hebben gevolgd.
Dat geldt zelfs in een bijna met procedures dichtgetimmerde sector als de burgerluchtvaart. Koppes en Van Valkenburg kunnen het weten, want zij waren zelf bij de veiligheid van de luchtverkeersleiding betrokken.
Handelingen die plaatsvinden in complexe omgeving
Een voorbeeld. Van Valkenburg: "Luchtverkeersleiders moeten een klaring geven voor een onderdeel van de vlucht. In dit geval: taxiën naar de startbaan. Het is gebruikelijk dat een verkeersleider alvast een klaring geeft voor een actie op een later moment. Dan kan hij ondertussen andere toestellen begeleiden. Dat ging helaas mis. Het vliegtuig nam een verkeerde afslag."
"Je kunt dan zeggen dat de toestemming pas gegeven mag worden op het moment zelf. Maar dan komt de begeleiding van die andere vluchten in de knel, wat nieuwe veiligheidsrisico’s met zich mee kan brengen." Dit soort handelingen staan dus niet op zichzelf en vinden plaats in een complexe omgeving.
Sommige handelingen staan niet op zichzelf en vinden plaats in een complexe omgeving”
Falende mensen zijn onderdeel van breder systeem
Nog een voorbeeld. Een gezagvoerder die in slaap valt in de cockpit of ziek achter de stuurknuppel plaatsneemt. Je kunt dan zeggen wat diegene had moeten doen, net als bij de analyse van de noodstop die niet werd ingedrukt. Maar het waardoor blijft dan onderbelicht, stellen beide auteurs. Van Valkenburg: "In dit geval speelt goedkoop willen vliegen mogelijk een rol, waardoor piloten onder druk staan."
Een incident als dit valt dan onder de term 'menselijke fout'. Maar zo simpel ligt het volgens de auteurs niet. Want: "Piloten zijn onderdeel van een breder systeem. De luchtverkeersleiding, de luchthaven, het onderhoud, het vliegplan, de luchtvaartmaatschappij, de passagiers en ga zo maar door. Een piloot gaat echt niet in de cockpit zitten om even lekker in slaap te vallen. Soms zijn ze oververmoeid door drukke roosters of is er druk vanuit de luchtvaartmaatschappij."
Goed incidentonderzoek: open houding en tijd nemen
Incidentonderzoek heeft baat bij een open houding en onderzoekers die de tijd nemen om zich te verdiepen in het werk en de context. Koppes: "Reageren vanuit emotie is niet aan te raden. Dan wordt er te snel een oorzaak aan een ongeval gekoppeld. Neem de tijd."
"Pas ook op met het scheppen van een imaginaire wereld. Met zaken die niet zijn gebeurd en achteraf gezien wel hadden moeten plaatsvinden. Want die zeggen niks over hoe het incident heeft plaatsgevonden. 'Stel dat'-vragen zijn nuttig, maar pas in de verbeterfase, de laatste fase van een onderzoek."
‘Stel dat’-vragen zijn pas nuttig in de verbeterfase, de laatste fase van een onderzoek”
Snap eerst eens wat er is gebeurd. En ga daarbij uit van een positief mensbeeld. Want te vaak is dat negatief: de werknemer heeft gefaald en daardoor ging het mis, aldus Koppes en Van Valkenburg. "Maar geen mens gaat naar zijn werk om de boel in de soep te laten draaien. Zeker niet in hoog-risicoberoepen".
Als onderzoeker leer je veel van praktijkverhalen
"Laatst had ik een sessie met een groep werknemers", vertelt Van Valkenburg. We hadden anderhalf uur gepland. Vergeet het maar: na ruim twee uur waren we nog niet uitgepraat. Mensen praten graag over hun werk en als onderzoeker leer je veel van hun verhalen."
Oprechte interesse en echt luisteren draagt bij aan beter onderzoek en betere maatregelen”
"Tijdens zulke gesprekken kom je erachter dat IT-systemen soms haperen. Of dat medewerkers regelmatig gebeld worden tijdens het werk. Daardoor kom je er ook achter wat er allemaal voor nodig is om het werk voor elkaar te krijgen. Oprechte interesse en luisteren naar werknemers draagt bij aan beter onderzoek en betere maatregelen. En uiteindelijk aan minder ongevallen en meer productiviteit."
Vervang niet het ene probleem door het andere
Hoed je daarbij voor de valkuil dat je het ene probleem door het andere vervangt, is de raad van Van Valkenburg en Koppes. Bijvoorbeeld door een klaring alleen toe te staan op het moment suprême, maar ook bij wegwerkzaamheden en op het spoor. Van Valkenburg: "De reactie na een incident is vaak een extra controle of een extra systeem invoeren. Maar maakt dat het werk niet nog complexer? Dat is een vraag die je moet stellen."
In breder perspectief: wanneer sluit je bijvoorbeeld een weg of een station af? Of een baanvak van het spoor? Van Valkenburg: "In Duitsland werken ze overdag aan de weg, terwijl wij de weg afsluiten. Dat heeft consequenties als sluipverkeer door nabijgelegen dorpjes, met alle risico's van dien."
"Of een baanvak afsluiten", vervolgt Koppes, die voor ProRail werkte. "Dan was er een minuscuul veiligheidsrisico, maar safety first, dus toch maar dat baanvak dicht. Dan gaan er meer mensen de weg op, wat een risico is voor reizigers. Maar dat is dan een risico voor anderen. Zo ontstaat een waterbedeffect: je drukt aan de ene kant en dat heeft effect aan een andere kant waar niet altijd zicht op is."
Hoopvol perspectief voor leren van incidenten
Naast diverse casussen behandelt Achteraf is makkelijk praten achtergronden en theorie en het onderzoeksproces en -methoden. Het laatste hoofdstuk gaat over de inzichten toepassen op het leren van de dagelijkse praktijk, zonder een incident als aanleiding. De auteurs benadrukken dat hun bevindingen en inzichten toepasbaar zijn in diverse sectoren, zoals olie en gas, chemie, energie, zorg, luchtvaart, spoor en scheepvaart.
Het boek schetst een hoopvol perspectief voor de toekomst van leren van incidenten. De auteurs hopen dan ook dat het zowel in de opleidingen terechtkomt als bij de functionarissen die zich bezighouden met incidentonderzoek. Maar ook veiligheidsmanagers en andere leidinggevenden kunnen er volgens hen relevante zaken uithalen als het gaat over omgaan met incidenten.
