Carsten Busch is spreker, auteur, docent en veiligheidskundige. Veiligheidsfabels 123 en Preventing industrial accidents zijn twee boeken van zijn hand. In januari 2023 is zijn nieuwe werk verschenen, Risicoflectie.
Carsten gelooft in een leven lang leren. In een podcast met Orly Polak vertelt hij over zijn ervaringen met veiligheid, over valkuilen en fabels. Zoals de fabel over onveilig gedrag ‘Mensen zijn het probleem’ en die over het vermijden van alle gevaren ‘Gevaren zijn ongewenst’.
Graag een snelle en simpele verklaring
Eén van de grote valkuilen bij het verbeteren van veiligheid is dat we problemen te snel willen oplossen met een simpele verklaring, stelt Carsten. Zo’n simpele verklaring biedt misschien een kortetermijnoplossing, maar geeft op de lange termijn niet werkelijk een antwoord. Bijvoorbeeld: er is een ongeval gebeurd, dat zal wel komen door onveilig of gevaarlijk gedrag. Waarom willen we zo graag een makkelijke oplossing?
“Dat komt allereerst doordat we erg oplossingsgericht zijn”, legt Carsten uit. “We willen een probleem zo snel mogelijk fixen. Vaak beschikken we ook maar over beperkte tijd en middelen en dan zijn makkelijke oplossingen heel fijn. Niet in het minst vanwege de druk die er ook nog eens op staat. Want nadat er iets is gebeurd volgt al heel snel de vraag: door wie of wat komt het? Is er sprake van een technisch defect? Zo niet, dan moet er iemand zijn geweest die iets heeft gedaan wat niet mocht. Dat levert mooie, simpele antwoorden op.”
Te snel verantwoorden en afrekenen
Volgens Carsten ligt het ook aan de afreken- en verantwoordingscultuur waar we steeds verder naar afglijden. Daarnaast speelt volgens hem steeds meer mee dat nieuws, geruchten en meningen zich tegenwoordig erg snel verspreiden. Mensen hebben al een conclusie getrokken voordat ze überhaupt een beeld hebben van wat er aan hand is. Dan ligt de oorzaak al snel vast. “Maar als je een echt antwoord wilt, moet je er dieper induiken.”
Trek niet te snel conclusies na een ongeval. Duik er eerst eens dieper in”
Tegen die te snelle conclusies is wel wat te doen, denkt Carsten. En dat moet gebeuren op het niveau van de organisatie. Want soms moet je gewoon even pas op de plaats maken. Nog even niets zeggen voordat er een duidelijk beeld is. “In het jaar 2000 vond in Noorwegen een ongeluk plaats met twee treinen. Daarbij kwamen enkele mensen om het leven. De spoorbeheerder communiceerde te snel dat het “wel de schuld van de machinist zou zijn”. Achteraf bleek dat niet het geval. Het ongeval had met heel andere zaken te maken. Uitstel van investeringen, onder andere.”
“Gelukkig hebben ze daar wel van geleerd. Tien jaar later, na een nieuw ongeval, communiceerde de spoorbeheerder veel genuanceerder. Hij stelde dat er geen uitspraken mogelijk waren voordat er meer bekend was. Daarmee nam de organisatie heel duidelijk haar verantwoordelijkheid. Zo hoort het ook: niet degene die achter de knoppen zit is verantwoordelijk, maar de organisatie. Vervolgens is toen ook gewerkt aan technische en organisatorische verbeteringen, om de kans te verkleinen dat zoiets nog een keer kon gebeuren.”
Achterliggende oorzaken wegnemen
Het is dus belangrijk dat we leren van zaken die fout gaan. Een van de fabels in Carstens boek Veiligheidsfabels 123 heet Onveilig gedrag bestaat niet. “Conclusies als ‘het was een menselijke fout’ of ‘iemand had beter moeten opletten’ zijn vaak mooie oplossingen voor een organisatie. Dan zeggen ze: ‘Een van onze medewerkers had even z’n dag niet. We hebben gestraft/ontslagen en daarmee is het probleem opgelost. Dit komt niet meer voor.’”
“Vervolgens zal het probleem ook niet meer voorkomen, want ongevallen gebeuren zelden heel snel achter elkaar. Dus zo’n organisatie komt daar aardig mee weg. Maar het is niet echt een oplossing, omdat je achterliggende oorzaken niet wegneemt. Kijk, mensen komen naar hun werk om goed werk te leveren. Ze zeggen echt niet ‘vandaag ga ik eens lekker een ongeval veroorzaken en twee treinen tegen elkaar aan laten botsen’.”
Zoek de logica achter onveilige handeling
Als iemand een regel overtreedt, zijn er redenen waarom hij dat doet. Misschien wilde hij de klus klaren. Of wist hij helemaal niet dat die regel er was. Volgens Carsten moet je daarom de logica zoeken achter iemands onveilige handeling.
Als iemand een regel overtreedt, zijn er redenen waarom hij dat doet”
“Veel bedrijven hanteren golden rules of life saving rules. Bijvoorbeeld: ‘je mag nooit onder spanning werken’. Maar soms is het simpelweg nodig om die regel te overtreden. Want bepaald onderhoud kun je alleen maar doen onder spanning. Vraag je dus af: waarom is het logisch voor diegene om dat te doen?”
Door in zijn schoenen te gaan staan krijg je meer begrip en kun je meer verbeteren dan wanneer je hem straft en zegt ‘dat mag je nooit meer doen’. Onveilig gedrag bestaat dus, maar gebeurt nooit in een vacuüm. Context doet er alles toe. Je spring niet uit een vliegtuig zonder parachute, maar misschien wel als het op de grond staat.”
We zoeken gevaren en risico’s zelf op
Een van de fabels in het boek van Carsten heet ‘Niet elk gevaar wil je vermijden’. Gevaren en risico’s zijn negatieve woorden in de spreektaal. Toch zoeken we gevaar en risico vaak zelf op.
“Koop maar eens een kop koffie bij een kiosk. Dan staat op het kartonnen bekertje waarschijnlijk de waarschuwing ‘Pas op, heet’. Dat zegt iets over het gevaar. Maar zou ik als consument een kopje veilige koffie krijgen, dan ga ik klagen omdat het koud is. We willen natuurlijk helemaal geen veilige, koude koffie. Dat is weer die claimcultuur. En misschien ook een beetje de betuttelingscultuur die je af en toe ziet. We willen alles dichttimmeren om maar niet aansprakelijk gesteld te worden.”
