Er is in de afgelopen decennia binnen organisaties steeds meer aandacht voor veiligheid ontstaan, zo constateert De Boer in de openingsalinea’s van zijn boek Modern Veiligheidsmanagement. Die aandacht – op zichzelf terecht – heeft geleid tot een toenemend aantal veiligheidsdoelen en de bijbehorende procedures en regels. Dat heeft het veiligheidsbeleid er voor de gemiddelde manager niet gemakkelijker op gemaakt. Door de toegenomen complexiteit kunnen regels elkaar bovendien tegenspreken.
Bureaucratisch monster
Daarbij gaat het niet zozeer om tegenspraak tussen wetgeving en de regels die het bedrijf heeft opgesteld, stelt De Boer. “Bedrijven zijn heel goed in staat om zelf een bureaucratisch monster te creëren. Ongeveer 80% van de regels waaraan we ons moeten houden in organisaties, is zelf gecreëerd. Wetten zijn algemeen verwoord en scheppen kaders. Veiligheidskundigen vertalen die in procedures en richtlijnen die van toepassing zijn op een bedrijf. Het is veiligheidskundigen eigen om aan de veilige kant te zitten. Dat maakt het werk er in de praktijk niet makkelijker op. Zo geldt er vaak een helmplicht op het hele terrein, ook op stukken waar er niets boven je hoofd zit.”
We hebben de illusie dat iedereen precies de procedures kent en daardoor weet wat er moet gebeuren”
De Boer begint zijn eerste hoofdstuk met een verzuchting die hij nog altijd tegenkomt na incidenten: ‘Als mijn mensen zich maar gewoon aan de regels hielden, voorzichtig waren en zich als professionals gedroegen.’ In De Boers ogen is dat een illusie. “Het is nog steeds een uitgangspunt in veel bedrijven en organisaties: dat de regels kloppen. Dus als er zich een incident voordoet, hebben mensen zich alleen dán niet aan de regels gehouden en is dáárdoor het incident ontstaan. In de praktijk blijkt dat mensen wel vaker niet doen wat wij denken dat ze doen – of zouden moeten doen."
Toch gaat dat goed, er volgt niet automatisch een incident. "Ik noem dat het verschil tussen Eigenlijk Werk en Ingebeeld Werk. Want je kunt het over regels hebben, maar in de praktijk doen mensen gewoon hun werk. Hoe ze dat doen, is aangeleerd. Door collega’s, door managers. Ze worden bijgestuurd in de praktijk. We hebben de illusie dat iedereen precies de procedures kent en daardoor weet wat er moet gebeuren. Maar zolang de resultaten goed zijn, is er geen enkele aanleiding om een werkwijze te toetsen aan de regels, behalve bij audits en externe inspecties. Het is belangrijk om je te realiseren dat regels op de werkvloer lang niet zo’n grote rol spelen als wij misschien van buiten denken.”
Lokale vindingrijkheid
De Boer vindt het daarom onjuist om termen als ‘workaround’ of ‘violation’ te gebruiken als medewerkers hun taak uitvoeren zoals ze die hebben geleerd, zonder zich daarbij exact aan de geldende regels en procedures te houden. “Wij hebben daar de term ‘lokale vindingrijkheid’ voor geïntroduceerd: routines die mensen onderling uitwisselen en hanteren. Ze zijn lokaal omdat ze niet transparant zijn voor het management. Medewerkers bazuinen ze niet rond, want voordat je het weet, roepen managers dat het tegen de regels is. En die managers zijn intussen allang blij met de productiviteitsstijging.”
Waar ik voor pleit, is dat we de praktijk als uitgangspunt nemen – en dan kijken hoe we mensen kunnen helpen en gezamenlijk risico’s kunnen afdekken”
“Het is belangrijk om dat lokale vindingrijkheid te noemen omdat dat een positieve uitstraling heeft. Let wel, ik zeg nergens dat regels niet nodig zijn. Het is geen ‘free for all’. Ik draag manieren aan waardoor praktijk en regels weer nader tot elkaar komen. Want als die lokale vindingrijkheid onbeheerst kan doorgaan, introduceren we mogelijk nieuwe risico’s die we niet hebben beoordeeld en geaccepteerd. Waar ik voor pleit, is dat we de praktijk als uitgangspunt nemen – en dan kijken hoe we mensen kunnen helpen en gezamenlijk risico’s kunnen afdekken.”
Het veiligheidstheater
De kern van De Boers andere kijk op veiligheid is afwijkingen vinden tussen hoe de manager denkt dat het werk wordt uitgevoerd en hoe het werk werkelijk wordt gedaan. “Dat is een kerntaak die managers de afgelopen decennia misschien hebben veronachtzaamd. In plaats daarvan kozen ze massaal voor de ‘read-and-sign’-werkwijze: procedures worden op het mededelingenbord van de kantine gehangen en iedere werknemer is verplicht om te tekenen. Maar betekent dat dat medewerkers ze hebben gelezen? En überhaupt hebben begrepen? En het belangrijkste: hebben ze nagedacht over de manier waarop de nieuwe procedure aansluit op de manier waarop ze normaal het werk doen?”
Zelf de werkvloer op stappen en vragen hoe medewerkers hun werk doen en waarom ze dat zó doen, beveelt De Boer vervolgens ook niet aan. “Zo geformuleerd zijn dat confronterende vragen. Medewerkers weten dan welk antwoord de manager wil horen: dat ze het volgens de regels doen. Dat noemen we het ‘safety theatre’. Waar het meer om gaat, is nieuwsgierigheid en de mogelijkheid bieden om gewoon over deze zaken te praten. Dat bewustzijn is de kern van proactief veiligheidsmanagement. Je hoeft het niet zelf op de werkvloer te gaan opzoeken, daar heb je je mensen voor. Het is juist de bedoeling dat deze thema’s onderwerp van gesprek zijn in alle managementlagen en dat medewerkers ook zelf verantwoordelijkheid nemen. Dat is de verandering die ik propageer.”
Tot tien tellen en nieuwsgierig zijn
Een middenmanager die deze verandering in gang wil zetten, kan wel klem komen te zitten met de baas boven hem, zo ziet De Boer. “In wezen zeg je tegen die baas: ‘Ik weet niet zeker of mijn mensen zich aan de regels houden. En ik weet ook niet hoe vaak ze dat niet doen.’ Dat is geen lekkere boodschap. Zeker niet bij een baas die volgende week een volledige rapportage op zijn bureau eist. Maar zo werkt het niet. Het gaat om een voortdurende dialoog en de bereidheid om slecht nieuws te verwelkomen. Want als je weet van die lokale vindingrijkheid, kun je stappen zetten. Zolang die verborgen blijft, zijn de risico’s veel groter.”
Een logische conclusie zou zijn dat dat om een cultuuromslag vraagt. Toch heeft De Boer daar een weerwoord op. “’Cultuur’ is een vaag begrip dat ik probeer te vermijden. Het duurt jaren voordat een cultuur verandert. In plaats daarvan gaat het om het creëren van een context waarin zowel management als werkvloer bereid is om die discussie te voeren. Dus de volgende keer dat je als manager van zo’n lokale vindingrijkheid hoort: tot tien tellen voordat je reageert op een manier van ‘je houdt je niet aan de regels!’. Wees in plaats daarvan nieuwsgierig. ‘Dat is interessant. Ik ben blij dat je dat nu vertelt.’ Je kunt tal van vragen stellen waarmee je oprecht interesse toont. Wanneer is dit werk moeilijk? Waarvan ben je afhankelijk? Heb je altijd de juiste gereedschappen beschikbaar? Wat doe je als je die niet hebt? Heb je een oplossing waarvan de rest van de organisatie zou kunnen leren? Waaraan verspillen we tijd en geld? Is er iets onzinnigs of onnodigs dat je elke keer moet doen? Wat is het eerste wat je achterwege laat als de druk toeneemt? Al deze vragen zijn nieuwsgierig. En op geen enkele manier gaan ze over regels of procedures.”
Handhaven door te blijven leren
De grootste uitdaging is vervolgens om die context in stand te houden en daarin de juiste balans te vinden. “Veilig blijven is een moeilijk onderwerp, daar heb ik mee geworsteld”, zo geeft De Boer eerlijk toe. “We herkennen het allemaal: bij het uitblijven van incidenten ga je steeds gemakkelijker over veiligheid denken. Het is heel natuurlijk en bovendien economisch te rechtvaardigen om te denken dat je met minder inzet even veilig kunt zijn. Maar hoe weet je dat je niet te ver aan het afglijden bent? Daar kun je twee dingen tegen doen. De eerste is mensen de kans geven om hun expertise uit te bouwen tot buiten wat ze normaal gesproken nodig hebben. Zo krijgen we een overcapaciteit aan kennis. De tweede is de discussie over risico levend houden. Je zit goed in die tweestrijd als soms de managers en soms de medewerkers hun zin krijgen. Vervolgens kijk je een paar dagen later terug of je keuze terecht was.”
Ik pleit in het boek voor micro-experimenten van zes weken of drie maanden. Maar ga daarna wel evalueren!”
Van deze leermomenten moet een organisatie profiteren, vindt De Boer. “Elke organisatie is complex. Dat betekent dat er effecten optreden die je niet had kunnen voorspellen. Die onbedoelde effecten kun je gebruiken voor innovatie. Daarom pleit ik in het boek voor micro-experimenten van zes weken of drie maanden. Maar ga daarna wel evalueren! Wat hebben we gezien? Zijn we tevreden met het resultaat? Gaan we deze interventie invoeren en dus in de procedures opnemen? Veel organisaties doen dat nog halfslachtig, zonder evaluatiemoment. Daarmee ontnemen ze zichzelf de kans om de kloof tussen Ingebeeld Werk en Eigenlijk Werk echt te dichten.”
Dé waarheid bestaat niet
En als het toch misgaat? Hoe raap je dan de scherven het beste op? De Boer propageert daarvoor de aanpak van sensemaking. “Duiding is een mooie Nederlandse vertaling voor sensemaking. Het gaat om het toestaan van verschillende perspectieven, in plaats van proberen om keihard te convergeren naar één waarheid. Want die is er niet. Stel, een uitzendkracht is over de machinebeveiliging gestapt en met zijn voet klem komen te zitten. Dat heeft hij gedaan om gewicht toe te voegen aan een partij die anders te licht zou zijn voor de volgende processtap. Zelf zegt hij: zo heb ik het geleerd van mijn collega’s. Die collega’s zullen zeggen: anders ligt het productieproces stil. Maar de onderhoudsmonteur zal zeggen: iedereen weet dat je van die machinebeveiliging moet afblijven. Al die perspectieven zijn waar, want er is niet één grondoorzaak. Zo kun je verschillende accenten leggen. Controleren of er meer plekken in het bedrijf zijn waar de machinebeveiliging wordt genegeerd. Of dat er vaker onervaren medewerkers op gevaarlijke klusjes worden gezet. En levert die vorige processtap vaker te licht materiaal aan?”
Veiligheid is nooit de eerste prioriteit. Van geen enkele organisatie”
Sensemaking biedt op die manier meer oplossingsrichtingen dan de traditionele waarheidsvinding. “Je kunt verschillende oplossingen al dan niet deels invoeren. Daarnaast heb je de kans om de veiligheid in de rest van de fabriek te verbeteren. Vervolgens kies je waaraan je je budget besteedt. De ene oplossing is misschien moeilijker of duurder dan de andere. Dus moet je een kosten-batenafweging maken. Want veiligheid is nooit de eerste prioriteit. Van geen enkele organisatie. Daarbij moet je je realiseren dat je aanbevelingen gericht zijn op het verbeteren van de bedrijfsvoering. Dus doe geen aanbevelingen die te veel consequenties hebben of juist te triviaal zijn. De veiligheidskundige moet daarom een gevoel hebben voor de mate waarin hij het bedrijf kan uitdagen zonder dat het lijntje breekt. En dan kijken in welke richtingen dat het beste kan. Kijk naar het voorbeeld van net: uitzendkrachten verbannen gaat te ver. Maar uitzendkrachten beter instrueren, ze niet het gevaarlijkste werk laten doen en de machinebeveiliging herinrichten zijn drie plausibele richtingen om budget aan toe te wijzen.”
Herstelgerichte aanpak
Een relatief nieuw, maar belangrijk inzicht is de noodzaak om na een incident relaties te herstellen en vertrouwen te herwinnen. “Veel organisaties kennen een ‘just culture’-aanpak waarin een algoritme bepaalt hoe ernstig de overtreding was en welke sanctie daarbij hoort. Echt van de zotte! Daarmee sla je het rechtsproces in de maatschappij plat tot een A4’tje. Organisaties kennen geen onafhankelijke rechters en geen recht op beroep. Bij bedrijven is het management altijd medeverantwoordelijk, zij kunnen zichzelf niet opstellen als onafhankelijke partij. Ik pleit daarom voor een herstelgerichte aanpak: terug naar de dialoog en rehabilitatie voor de medewerkers, want de betrokken personen hebben dit niet gewild. Ofwel: dit is ons overkomen, we zijn hier allemaal door geraakt, hoe gaan we ons weer tot elkaar verhouden? Dat bevrijdt ons van de schuldvraag en het normatieve beeld van regels overtreden. Mijn boek is dan ook gericht aan managers die niet zelf veiligheidskundigen zijn. Al merk ik dat veiligheidskundigen het ook met plezier lezen. Hopelijk helpt hun dat om de dialoog met hun managers aan te gaan.”
Ik vraag dus geen extra veiligheidskundige, maar wel dat leidinggevenden in de hele organisatie hun werk doen”
Juist omdat veiligheid altijd gepaard gaat met een kosten-batenanalyse, werpt een proactieve aanpak vruchten af, memoreert De Boer tot slot. “De meest evidente manier om geld te verdienen is door incidenten te voorkomen. Het is veel goedkoper om een probleem van tevoren in de staande organisatie op te lossen dan te wachten tot het zich openbaart. Ik vraag dus geen extra veiligheidskundige, maar wel dat leidinggevenden in de hele organisatie hun werk doen en niet worden afgeleid door veiligheidsrituelen die alleen pretenderen bij te dragen aan veiligheid: handhaven van kpi’s, oeverloos doorpraten over een incident, bijhouden van actielijsten. Ik heb het allemaal zien gebeuren. De indirecte winst van deze aanpak is bovendien dat je je bedrijf in totaliteit beter op orde hebt. Het verschil tussen Eigenlijk Werk en Ingebeeld Werk niet in beeld hebben is een veiligheidsrisico, maar heeft ook operationele consequenties. Met andere woorden, de hele procesvoering wordt gediend met proactief veiligheidsbeleid.”
Dit artikel is gesponsord door SDO Hogeschool dat in samenwerking met De Boer een masterprogramma ontwikkelt dat in februari van start gaat (zie ook het kader)
